2021年8月26日健康报第五版《基层卫生》报道
医患故事一
刘海顺是南昌市高新区艾溪湖社区卫生服务中心的一名家庭医生，在他的康复诊室里挂着许多锦旗，其中有一面写着：尽心尽责，温暖热心。这面锦旗是66岁签约居民熊阿姨送来的。
2019年12月，熊阿姨发生车祸，第四颈椎以下失去知觉，高位截瘫。对这一残酷的现实，熊阿姨怎么都接受不了。刘海顺刚开始去熊阿姨家时，熊阿姨身心状态都不是很好。刘海顺定期上门为她抽血，复查电解质、肝功能，为她做针灸等康复治疗，不断鼓励她。经过60多次的上门康复治疗，熊阿姨手脚可以稍许活动了，并且恢复了部分知觉。现在，熊阿姨心态好多了，家人每天会用轮椅推她出门看看。
有了这段经历后，刘海顺和熊阿姨成了好朋友。熊阿姨和家人每次遇到什么问题或不开心的事情，也会和刘海顺说。
刘海顺说：“居民把健康交给了我，我就得为他们‘守好门’。”
建设示范区 探索服务新模式
艾溪湖社区卫生服务中心是一家“年轻”的中心，成立于2016年6月，由高新区管委会与江西省中西医结合医院共同主办。近年来，中心以争创社区医院为目标，以“服务能力评价推荐标准”为行动纲领，精准把握居民需求，选取“万科社区”试点家庭医生签约服务示范区建设，摸索出一套有特色的家庭医生签约服务模式。
为做好示范区工作，高新区管委会财政2018年投入16.8万元、2019年投入21万元、2020年投入20万元，专门用于补助家庭医生团队工作，提高了家庭医生团队工作的积极性和主动性。
在全市家庭医生签约服务工作内容的基础上，示范区设置了基础服务包、增值服务包、个性服务包等服务内容。
其中，“增值服务包①”由区政府补助50元，是在基础服务包的基础上，优先为签约居民提供省中西医结合医院专家的远程视频会诊及门诊预约、大型检查预约、双向转诊服务及慢性疾病精细化管理。
“增值服务包②”由区政府补助80元，在“增值服务包①”的基础上，增加为80岁以上的老年人，失能、半失能老人每年提供1次上门体检，4次上门出诊服务。
“个性服务包”内容则包括10项上门护理服务、4项检验检查项目。
经过一年的探索，中心升级了服务包。按照6类人群制定了“增值服务包”清单，包括一般人群、0~6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者，居民根据家庭的实际情况进行勾选。中心坚持每周二、周四下社区为居民提供服务，每月开展2次《家庭医生健康大讲堂》。
另外，家庭医生建立微信群，在线上提供健康教育、答疑解惑、预约就诊等服务。
医患故事二
家住万科南社区的马奶奶，是南昌市高新区艾溪湖社区卫生服务中心家庭医生杨素敏的签约居民。马奶奶80多岁了，患高血压、糖尿病20年了，一直在吃药。2017年9月，她女儿顾鸣芳路过万科南区居委会门口的家庭医生巡诊台，于是就有了马奶奶和杨素敏医生已经长达4年的“约会”。
顾阿姨每个月会定期从养老院把马奶奶接回家住。每到这个时候，顾阿姨就会联系杨素敏，给马奶奶开降压药、降糖药。顾阿姨每年还会带马奶奶到中心进行免费体检。这几年，马奶奶的血压、血糖都一直控制得很稳定。
去年新冠肺炎疫情期间，马奶奶在养老院穿衣服时不小心扭伤了腰，顾阿姨及时告诉了杨素敏。在杨素敏的建议下，顾阿姨把马奶奶从养老院接回家，每天在中心做康复理疗。扎针灸时，杨素敏发现马奶奶的左小腿处有一块黑色的皮肤，医生的直觉告诉她，不可以掉以轻心。杨素敏马上联系顾阿姨，建议她尽快带马奶奶到皮肤科做进一步检查。
结果，马奶奶确诊患上皮肤癌。在上级医院做手术时，主刀医生说幸好发现得早。手术后，患有糖尿病的马奶奶伤口愈合不佳，需要隔天换药。为了不让马奶奶奔波，杨素敏主动承担了上门换药的任务，坚持了2个星期，马奶奶的伤口终于痊愈了。
现在，马奶奶已经回到养老院，跟她的老姐妹开心地生活在一起。
提质扩面 培厚签约服务土壤
艾溪湖社区卫生服务中心的家庭医生团队长及指导老师，均来自江西省中西医结合医院，包括主任医师、副主任医师、主治医师、中医师，专业涵盖心血管、神经、消化、内分泌、中医等科室，专业组成和人员架构都很符合社区慢病的管理要求。中心的家庭医生团队由家庭医生、公卫人员、社区护士、乡村医生组成。
其中，中心采取轮训制的方式，安排每一位公卫人员及社区护士到江西省中西医结合医院进行为期2个月的培训，考核合格后才能到中心上岗。对于乡村医生，中心采取月例会制，每月进行一次培训。中心建立了乡村医生和总院各科专家的微信群，乡村医生遇到问题可以及时进行线上咨询，切实提高了乡村医生的执业能力。
为了更好地服务签约居民，中心和江西省中西医结合医院开通绿色转诊通道。针对急诊患者，中心对患者进行基础应急治疗后，立即通过转诊专用车，将患者转至总院。在转运过程中，医务人员会和总院社会医疗科联系，安排好接诊医生，做到无缝对接。
对于非急诊患者，中心通过家庭医生团队进行分级诊疗。把常见病、多发病患者留在社区，把情况复杂的患者由全科医生报告团队指导专家，免去患者挂号、排队的过程。居民还可以在中心预约总院的CT、磁共振、胃镜、动态心电图等大型检查，享受一级医院的收费、三级医院的服务。
截至目前，示范区已签约居民3800人，家庭医生服务团队已累计上门服务1000余次，巡诊500余次，开办家庭医生大讲堂100余次，创建家庭医生微信群14个。
今年，中心还将示范区扩面提质，将示范区签约组由原来的6组增加至8组，并将中医药适宜技术、中医药保健康复知识宣教等服务内容融入家庭医生签约服务包。
艾溪湖社区卫生服务中心家庭医生签约工作初显成效，多年在全市家庭医生签约考核中名列第一。截至目前，中心已接待来自省内外40余个兄弟单位的参观。（桂宇芳）
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